En este breve escrito queremos plantear algunas reflexiones en relación con el llamado copago sanitario que en realidad no es más que un aspecto —más subjetivo que objetivo— del gran debate de base entre servicios públicos y privados; y, que a su vez, es solo la punta del iceberg de la gran contradicción que aflora continuamente en los servicios públicos implantados en un gran entramado privado.
Para empezar el llamado co-pago es, realmente, un repago porque la sanidad, los servicios y prestaciones sanitarias (entre otros) lo pagamos todas a través de impuestos generales. Si, además, debemos pagar por determinadas pruebas o tratamientos, lo que viene ocurriendo desde siempre con los medicamentos y otras prestaciones complementarias, a eso lo llamaríamos mejor, repago. Pero más allá del nombre, si el llamado copago fuera la solución, o parte de la solución, a la supuesta insostenibilidad (financiera se entiende) del sistema sanitario como muchos tratan hacer creer, ¿porque sigue siendo el capítulo de medicamentos uno de los que acumulan más déficit? Lo que nos lleva a otra pregunta, que en realidad es parte de su respuesta ¿porqué los medicamentos y las tecnologías sanitarias son cada vez más caras? Es bien conocido los grandes beneficios de las compañías farmacéuticas muchas de ellas formando parte de conglomerados transnacionales que aúnan al sector químico (fertilizantes y agrotóxicos), a los propios medicamentos y a la mal llamada biotecnología (como Monsanto, Dupont, Syngenta o Bayer). Y que a su vez ocupan los primeros lugares en el negocio de semillas patentadas, incluidas las transgénicas, y han establecido un imperio monopólico sobre las semillas y los alimentos con todas las consecuencias negativas para los pueblos del mundo y para el medio ambiente. Que, además, dichos beneficios monetarios tienen que ver con el mayor valor añadido que implica una inversión compleja que lleva tiempo, conocimientos y grandes capitales (no solo de dinero sino de recursos humanos formados en investigación y desarrollo). Precisamente es uno de los argumentos que esgrimen para justificar sus enormes beneficios. Que deben invertir cantidades millonarias en investigación, desarrollo e innovación (I+D+i), pero la realidad es que la obtención de nuevos medicamentos y otras tecnologías sanitarias se producen por la inversión de fondos públicos gubernamentales en un 84%, de los grupos de investigación que trabajan y se forman en las universidades públicas, mientras que las grandes firmas farmacéuticas solo invierten el 16% restante. Por tanto, reivindicar los servicios públicos y la investigación pública no tiene ningún sentido si dicha investigación no tiene en cuenta aspectos éticos imprescindibles sobre a quién beneficia realmente, como se ha producido, en qué condiciones laborales y ambientales, de donde parte el conocimiento y hacia dónde va en el futuro. El negocio que beneficia a una ínfima minoría de la población a costa de la salud humana debe ser erradicado y continuamente denunciado. Un ejemplo estremecedor de esto que decimos es el escándalo de las patentes y los exorbitados precios de medicamentos esenciales, como la terapia antirretroviral frente al SIDA, que ha provocado millones de muertes de hombres, mujeres y niños del planeta, especialmente del África subsahariana. Estas muertes se han producido incluso cuando laboratorios hindúes ya podían fabricar esos medicamentos a precios mucho más baratos y después de años de luchas de diferentes colectivos sociales intentando bajar los precios de las farmacéuticas que tenía el monopolio de su venta.
Además, hablar del llamado copago, es tocar la importantísima cuestión de qué tipo de sanidad, queremos, ¿pública o privada?, y de todos los pasos intermedios que se puedan dar. La defensa de los beneficios de una Sanidad Pública, de provisión y gestión pública es necesaria y continua como nos demuestran los acontecimientos ocurridos en la Comunidad de Madrid. Y esta última palabra, gestión, debe ser recalcada especialmente porque como todas sabemos corren vientos de una intensificación y extensión de la gestión privada en los centros sanitarios, además de las externalizaciones (privadas) de todo tipo que siempre han salpicado a los sistemas públicos de salud como el nuestro. Tenemos reciente el mayor escándalo sanitario producido en Gran Bretaña entre los años 2005 – 2008, en donde el gobierno ha tenido que reconocer, y pedir perdón, por la muerte de más de 20.000 pacientes de edad. Al menos 14 hospitales públicos están involucrados, sobre todo en el centro de Inglaterra. En las televisiones y titulares de periódicos se hablaba de hospitales públicos, pero no añadían que eran de gestión privada. En las investigaciones realizadas por la presión y múltiples denuncias de los familiares de las personas fallecidas se demostró, entre otras, que primaban los objetivos económicos y no la calidad del servicio (preparación del personal sanitario, dejadez en la atención sanitaria y de cuidados, de agua y comidas). Pese al reconocimiento público del escándalo y a los controles y recomendaciones instauradas no se atajan lo problemas de calidad y suficiencia del personal sanitario. Poniendo el acento en la responsabilidad individual y no en los problemas de los modelos de gestión privada y en los recortes presupuestarios que se introdujeron desde el gobierno de Margaret Tatcher y en los sucesivos gobiernos hasta la actualidad.
Creemos que no se necesitan muchos argumentos para mostrar las ventajas, la necesidad de una sanidad pública, que se caracterice —entre otros principios irrenunciables— por la universalidad y la equidad, dando más al que más lo necesita, igual que se debe defender la educación pública y otros servicios sociales imprescindibles para la calidad de vida, para la salud, de la población. Aunque cuando se habla de servicios públicos, solo se toca la sanidad, la educación y las pensiones, no debemos olvidarnos de otros esenciales como la vivienda, las energías renovables, los alimentos ecológicos o el agua (otro sector que siendo de competencia y titularidad municipal, está siendo intensamente privatizados). Y donde en todos ellos debe prevalecer la calidad del servicio, el pleno empleo y unas adecuadas condiciones laborales. Porque los alimentos sanos, la vivienda, el agua o la energía limpia también son necesidades irrenunciables de la población que no pueden incluirse en la lógica mercantilista capitalista, no debe ser una mercancía que se pueda comprar y vender, sino un bien común, un derecho fundamental que debe ser protegida por el Estado —por los gobiernos correspondientes— de los vaivenes del mercado bursátil. Blindar estos servicios esenciales para la población es asegurar una calidad de vida y la salud de nuestra gente, incluso en periodos de coexistencia con la propiedad privada de las grandes empresas. Pero para eso, hay que decirlo muy claro, se necesita soberanía política, autentico poder de decisión y acción.
Por tanto, y centrándonos en los servicios sanitarios y en Andalucía, la sanidad pública, de provisión y gestión pública, lleva implícito su carácter de bien social y por ello su objetivo constante debe ser la calidad de las prestaciones, de unas adecuadas condiciones laborales de sus trabajadores que revertirá en la mejor atención sanitaria de las personas. La universalidad, además, permite promover la prevención, la promoción y la participación de la población. El servicio de salud en Andalucía y sus actividades de prevención ha supuesto una mejora, una conquista lograda por todas, una realidad incuestionable que ha sido muy facilitado por su carácter público, incluida la educación y formación pública de sus profesionales. A pesar de ello existen graves problemas que tienen mucho que ver con el estrangulamiento financiero, los recortes y el aumento del copago de medicamentos, cada vez más encarecidos. La promoción de la salud nace coja si el sistema público de salud se asienta en un gran sistema privado como el nuestro que provoca paro, inseguridad laboral o graves problemas de contaminación ambiental, especialmente en los polos químicos de Huelva y en la Bahía de Algeciras. Además, la participación de los profesionales y usuarios del Servicio Andaluz de Salud, ha estado claramente ausente. Y la participación es la base imprescindible de unos servicios democráticos y transparentes.
Sin embargo, los beneficios de los sistemas sanitarios públicos siguen siendo valorados, al menos hasta ahora, por una gran parte de la población andaluza. El problema es cuando se confunden las causas profundas de la insostenibilidad del sistema sanitario con las causas profundas de la insostenibilidad del sistema económico-político, sometido a los vaivenes de las crisis capitalistas. Existe dinero y recursos, si hablamos en abstracto, pero serán las decisiones económicas y políticas las que deben priorizar, en el reparto del dinero y en la progresividad de los ingresos. Los datos sobre el gasto sanitario del estado español son reveladores y bastante coincidentes: el gasto sanitario público en relación a su PIB (y per cápita), es el más bajo de la UE-15 (71,6%) y el gasto privado el más alto (28,4%), en la misma comparación. Si los recursos existen, el tema es de qué manera debe ser la recaudación por parte del Estado. Y volvemos al concepto de equidad, en dar más a los que tienen menos y recoger más a los que tienen más. Porque en la actualidad los impuestos (vía IRPF) hacen pagar más (en proporción claro está), a las rentas medias y bajas respecto a las que pagan las rentas más altas para sostener estos servicios públicos. Una política fiscal realmente progresiva mejoraría la equidad y sin pararnos a valorar la magnitud del fraude fiscal, la amnistía recientemente promulgada y los numerosos casos de corrupción. En definitiva, sin entrar en los errores profundos que ha permitido durante décadas los fraudes y corrupciones en diferentes lugares del Estado español, y estamos hablando de miles de millones de euros, en evasiones fiscales especialmente de las grandes empresas.
Defender un sistema sanitario público, de provisión y gestión pública, implica también trabajar y analizar, valorar y medir, de forma transparente los aspectos mejorables. Por ejemplo el confort, las listas de espera o los tiempos promedios de consulta. Mejorar la gestión, dotarnos de más recursos financieros y continuar mejorando la formación de los profesionales sanitarios (y en este aspecto las universidades públicas tenemos también mucho que decir) que de forma retroactiva mejorarán la calidad de la atención, además de contar con la participación de los profesionales expertos en el trabajo del día a día. Promover la participación de la población que atendemos, para que no solo opinen sino que intervengan activamente en las propuestas de mejoras. Como decíamos, la participación comunitaria —junto con la imposibilidad de una verdadera promoción de la salud— es uno de los aspectos menos alcanzados y defendidos del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Por tanto, el debate de qué gestión es más eficiente, la privada o la pública, o si el co-pago o los recortes van a hacer más «sostenible» el sistema sanitario creemos que está ampliamente superado por la evidencia, la experiencia y por la lógica más elemental. Y englobándolo todo, por la ética. La revista BMJ ha publicado varios trabajos que muestran el incremento del gasto que ha supuesto el modelo de gestión privada en hospitales públicos de Gran Bretaña, cuyos problemas de calidad han salido a los grandes medios de comunicación con el escándalo sanitario comentado. También tenemos la experiencia, por ejemplo del llamado modelo Alzira (Alicante), implantado hace más de 17 años, cuyas empresas han obtenido beneficios millonarios que no revierten en los contribuyentes sino en los accionistas de tales conglomerados. Llama la atención que los políticos que defienden la gestión privada porque es mejor que la pública, ponen en tela de juicio su propia capacidad de manejar el dinero de los contribuyentes. Otro ejemplo en la Comunidad de Valencia que en el año 2012 su gobierno tuvo que pagar un canon de 639 euros por habitante a la empresa privada, Ribera Salud, que ahora pide elevar la tasa por insuficiente, mientras se alega que la gestión privada es más barata —441 euros por habitante y año frente a los 600 de la gestión pública.
Que la eficiencia, esto es, dar la mayor calidad posible al menor precio posible, es mayor en los sistemas de gestión pública, es de una lógica elemental. Simplemente porque si una empresa con ánimo de lucro gestiona un centro sanitario público, sus ganancias millonarias tienen que salir de algún lado, generalmente en recortes de puestos de trabajo y/o mayor precariedad de este, y a su vez esta situación afectará, como venimos repitiendo, en la calidad de la atención. Y sin entrar en las conocidas «puertas giratoria» entre políticos y empresas privadas; el trasvase de directivos del sector público al privado; la opacidad de las cuentas y los abrumadores casos de corrupción y fraudes millonarios. Que nos lleva a los profundos problemas éticos de un sistema que se basa en el negocio y en el ánimo de lucro.
Justificar lo injustificable como es el caso del llamado co-pago produce situaciones y argumentos que tratan de confundir y engañar a la opinión pública descontextualizando los temas, las causas y los efectos. Por ejemplo, poner en el centro del debate de la supuesta insostenibilidad del sistema sanitario el co-pago y el supuesto abuso de la población, es, cuento menos, poco riguroso por no decir tramposo. Repetir machaconamente que el ciudadano abusa de los sistemas públicos sin evidencia que lo demuestre, es eludir la responsabilidad propia y derivarla en las personas que están sufriendo como nunca los efectos de la crisis. Desalentar el supuesto abuso para introducir los copagos tendría poco impacto desincentivador en general y sí tiene impactos muy negativos para los sectores de más bajos ingresos que son las más afectadas por la enfermedad. De hecho, el llamado copago se está dejando sentir en las personas más vulnerables en un contexto de enorme paro y recortes de todo tipo, como el menor consumo de medicamentos y productos sanitarios necesarios.
Por tanto, la defensa de servicios públicos y esenciales para la población en una tierra tan rica como Andalucía es una prioridad. Rica en recursos naturales como la tierra, el mar (y por tanto los alimentos) o en energías renovables (como la solar, la eólica y la biomasa), rica en recursos humanos, en personas preparadas en conocimiento, investigación e innovación, rica en arte, en una cultura vital y creativa. Un potencial de tal magnitud debe tomar las riendas de su propio destino, no solo contar con el apoyo público de sanidad, educación e investigación y desarrollo, que debe ser más financiada. También se tiene que dar un vuelco de 180 grados en las decisiones políticas para que dichos recursos revierta realmente en su población. El reparto de la tierra, la subvenciones a la producción que cree empleo digno y calidad (alimentaria, industrial, energética) y a las prestaciones sanitarias, educativas, de investigación y de servicios sociosanitarios.
Que la investigación, mayoritariamente pública que se realiza en Andalucía revierta en las personas, en el ámbito sanitario y en otros ámbitos como el de las energías renovables, en el sector agrolimentario, especialmente ecológico, en ciencias básicas. Que los descubrimientos que se producen para tratar y comprender enfermedades tan importantes como el cáncer no terminen siendo un negocio de las grandes empresas, que encarecen enormemente el producto. De esta forma romperemos el círculo vicioso de tener que pagar cada vez más por nuevos medicamentos y otras tecnologías sanitarias diagnósticas y terapéuticas, imprescindibles para atender adecuadamente a nuestra población.
Pero para ello decíamos, necesitamos autentica soberanía que nos permita decidir sobre nuestros recursos y sobre la organización más adecuada a nuestra población. Actualmente se está negociando de forma secreta aunque desvelada recientemente, un Tratado de «Libre» Comercio entre Estados Unidos y la Unión Europea que si no lo evitamos supondría nuevas regulaciones sobre sanidad y productos fitosanitarios y que alcanzaría a todos los sectores de la economía, incluido el sector público, que como todas sabemos se encuentran mucho más privatizados en Estados Unidos. Tratados internacionales que socavan la soberanía de los pueblos, como el andaluz, incluso los pueblos con Estado, verían reducidas su capacidad de intervenir al concederse una mayor protección legal a las grandes empresas. Con cláusulas a los inversores extranjeros que permitirá a las multinacionales demandar a los Estados cuyos gobiernos aprueben leyes que afecten a sus beneficios económicos presentes o futuros.
Luchar contra el copago, ¿o repago? y por una sanidad pública es solo una parte de la lucha de nuestro pueblo por una vida mejor, juntas, de forma colectiva, cada una en su ámbito de actuación, una empresa, un barrio, un campo o en su casa, pero con una meta común que vislumbre un horizonte luminoso para nuestra Andalucía.
Concepción Cruz Rojo
Sevilla, 1 de diciembre de 2014.
