¿Sani­dad públi­ca en un sis­te­ma privado?

Las medi­das urgen­tes que con­tie­ne el Real Decre­to-ley del 20 de abril de 2012 sobre el Sis­te­ma Nacio­nal de Salud (SNS) supo­nen para muchos una ver­da­de­ra con­tra­rre­for­ma sanitaria¹. Apro­ba­do, ade­más, en una for­ma legis­la­ti­va ‑Real Decre­to-ley (RD-ley)- que no es la desea­ble para su pro­pio orde­na­mien­to jurí­di­co, por­que par­te del eje­cu­ti­vo y ter­mi­na en el eje­cu­ti­vo, que cuan­do dicho gobierno tie­ne mayo­ría (y es el caso), no nece­si­ta (téc­ni­ca­men­te hablan­do) deba­te ni dis­cu­sión en el par­la­men­to para ser aprobado.

El pasa­do año 2012 y lo que lle­va­mos de 2013, des­ta­ca pre­ci­sa­men­te por la enor­me can­ti­dad de RD-leyes pro­mul­ga­dos, más de vein­te. Algu­nos tan impor­tan­tes para la vida de las per­so­nas, como el de la aten­ción sani­ta­ria que aca­ba­mos de citar, o el de las con­di­cio­nes labo­ra­les de los y las tra­ba­ja­do­ras (la Refor­ma Labo­ral), la edu­ca­ción o el recien­te­men­te apro­ba­do sobre las pensiones.

Los que creían que está­ba­mos en un Esta­do de bien­es­tar se echan las manos a la cabe­za horro­ri­za­dos y no se expli­can como lo que ha cos­ta­do tan­to alcan­zar pue­de caer como un cas­ti­llo de nai­pes de la noche a la maña­na. Sin embar­go, esta situa­ción se ha repe­ti­do con otras for­mas a lo lar­go de la his­to­ria, en un sis­te­ma eco­nó­mi­co injus­to y des­igual (ade­más de corrup­to) las peque­ñas, pero esen­cia­les, con­quis­tas alcan­za­das por el pue­blo se eva­po­ran cuan­do dichas con­quis­tas entran en con­tra­dic­ción con el man­te­ni­mien­to de su pro­pio sis­te­ma, en nues­tro caso el sis­te­ma capi­ta­lis­ta del Esta­do espa­ñol. Inten­ta­re­mos ana­li­zar que ha pasa­do en el cam­po sanitario.

La pri­me­ra par­te del RD-ley que nos ocu­pa, su jus­ti­fi­ca­ción y moti­va­ción, comien­za dicien­do y ala­ban­do las vir­tu­des de nues­tro Sis­te­ma Nacio­nal de Salud (SNS):

La crea­ción del Sis­te­ma Nacio­nal de Salud ha sido uno de los gran­des logros de nues­tro Esta­do del bien­es­tar, dada su cali­dad, voca­ción uni­ver­sal, la ampli­tud de sus pres­ta­cio­nes, su sus­ten­ta­ción en el esque­ma pro­gre­si­vo de los impues­tos y la soli­da­ri­dad con los menos favo­re­ci­dos, lo que le ha situa­do en la van­guar­dia sani­ta­ria como un mode­lo de refe­ren­cia mundial.

Des­me­nu­zan­do este enun­cia­do pode­mos ver como esas afir­ma­cio­nes son engañosas:

1. «El Sis­te­ma Nacio­nal de Salud (SNS)» ha sido uno de los gran­des logros de nues­tro «Esta­do de bien­es­tar», total­men­te incier­to ya que el SNS es un logro de la lucha del pue­blo que aun­que no ha logra­do el tan cacarea­do bien­es­tarsi ha supues­to una situa­ción de menor malestar.
2. Sigue dicien­do que dicho SNS es de «voca­ción uni­ver­sal» y que «la ampli­tud de sus pres­ta­cio­nes…» se sus­ten­ta sobre un «esque­ma pro­gre­si­vo de los impues­tos» y su «soli­da­ri­dad con los menos favo­re­ci­dos». Esto es, que los que más tie­nen ‑dado que pagan más impues­tos- son los que per­mi­ten dar esa amplia pres­ta­ción sani­ta­ria a los que menos tie­nen. Hacien­do un inci­so habría que decir que, qui­zás, el PP, asom­brán­do­se de la ampli­tud de las pres­ta­cio­nes, las con­si­de­ra exce­si­vas y por ello aho­ra las recor­tan. Pero la fala­cia de esta afir­ma­ción se basa en el hecho (reco­no­ci­do por cual­quier ins­pec­tor de hacien­da sin­ce­ro) de que ese esque­ma pro­gre­si­vo de los impues­tos hace pagar más (en pro­por­ción, ¡cla­ro está!), a las ren­tas medias y bajas res­pec­to a lo que pagan las ren­tas muy altas para sos­te­ner dichos ser­vi­cios públi­cos. Una polí­ti­ca fis­cal real­men­te pro­gre­si­va haría real la equi­dad de dar más al que más lo nece­si­ta, lo cual es inexis­ten­te, y sin parar­nos a valo­rar la mag­ni­tud del frau­de fis­cal y el pro­ce­so de su amnis­tía que pro­mul­gó el PP nada más lle­gar al gobierno.

De esta for­ma, a poco que ana­li­ce­mos los deta­lles de la nor­ma, encon­tra­mos las gran­des con­tra­dic­cio­nes del sis­te­ma, se hace nece­sa­rio refle­xio­nar sobre que bases se pro­du­ce el sur­gi­mien­to de este y otros impor­tan­tes ser­vi­cios públi­cos en una épo­ca de «bonan­za eco­nó­mi­ca», de expan­sión del capi­ta­lis­mo, cuan­do sus gran­des empre­sas obtie­nen bene­fi­cios a cos­ta de explo­tar los recur­sos y a los tra­ba­ja­do­res de los paí­ses más pobres y depen­dien­tes y a las tra­ba­ja­do­ras y tra­ba­ja­do­res de su pro­pio Esta­do. En esos perio­dos y cuan­do el pue­blo lucha por sus dere­chos socia­les bási­cos, el Esta­do se pue­de per­mi­tir el «lujo» de crear dicho esta­do de menos males­tar. De inver­tir en ser­vi­cios públi­cos ‑sani­dad o edu­ca­ción- o en inno­va­ción y cien­cia, por poner solo unos ejemplos.

La cons­ti­tu­ción del SNS y su pos­te­rior desa­rro­llo des­igual debe­mos enmar­car­lo en este con­tex­to en el Esta­do espa­ñol y en Anda­lu­cía. Una situa­ción polí­ti­ca que salía de una dic­ta­du­ra cruel en un pro­ce­so de lucha de cla­ses muy duro en la déca­da de los años 70 y que tuvo que con­ce­der algu­nas ven­ta­jas, algu­nas pres­ta­cio­nes socia­les a la pobla­ción, para man­te­ner «y apun­ta­lar» lo fun­da­men­tal, las gran­des pro­pie­da­des y empre­sas, a los terra­te­nien­tes en Anda­lu­cía; ade­más de afian­zar la alian­za con los Esta­dos capi­ta­lis­tas más ricos y expo­lia­do­res del mun­do y, por supues­to, man­te­ner intac­to a todo el apa­ra­to poli­cial y mili­tar con un his­to­rial de ase­si­na­tos y tor­tu­ras atro­ces que que­dó impu­ne. En defi­ni­ti­va, cam­biar y cons­truir algu­nas cosas bue­naspara dejar igual lo esen­cial del sis­te­ma, con todas sus con­tra­dic­cio­nes bullen­do en su inte­rior. Pero lo poco bueno, cuan­do sur­ge y se asien­ta en lo muy malo, ter­mi­na per­dien­do su valor.

En el año 1986 se cons­ti­tu­yó el SNS con la apro­ba­ción de la Ley Gene­ral de Sanidad²que nacien­do coja por esa raíz reac­cio­na­ria que aca­ba­mos de comen­tar, ha sido soca­va­da con­ti­nua­men­te de su carác­ter públi­co ‑como no podía ser de otro modo- des­de el Infor­me Abril Mar­to­relldel año 1991³; pasan­do por la Ley ¹⁵⁄₉₇ que apro­bó el gobierno de Aznar con el apo­yo de PSOE y PNV para per­mi­tir la entra­da de enti­da­des pri­va­das en la ges­tión de cen­tros sani­ta­rios públicos⁴; así como por las medi­das cla­ra­men­te pri­va­ti­za­do­ras que Espe­ran­za Agui­rre, Eduar­do Zapla­na y Artur Mas han implan­ta­do en sus terri­to­rios. Como era pre­vi­si­ble, la Comu­ni­dad de Madrid, la Comu­ni­dad Valen­cia­na y Cata­lun­ya, debi­do pre­ci­sa­men­te a la intro­duc­ción de dichas empre­sas pri­va­das (o con­sor­cios) ges­tio­nan­do ser­vi­cios sani­ta­rios públi­cos han sido los que más pro­ble­mas de cali­dad y equi­dad pre­sen­tan si lo com­pa­ra­mos con otros terri­to­rios, como Anda­lu­cía o el País Vas­co a pesar de que en todos ellos la exter­na­li­za­ción pri­va­da de algún que otro ser­vi­cio ha sido prác­ti­ca habitual.

Por lo tan­to, des­de la cons­ti­tu­ción del SNS sólo tuvie­ron que pasar cin­co años para que el cita­do Infor­me Abril Mar­to­rellfue­ra el pri­mer inten­to serio de pro­mo­ver la mer­can­ti­li­za­ción del sis­te­ma sani­ta­rio en aras de la tan repe­ti­da efi­cien­cia pro­po­nien­do sepa­rar la ges­tión y pro­vi­sión de la finan­cia­ción públi­ca (los dine­ros que paga­mos todos) y la intro­duc­ción de pres­ta­cio­nes «adi­cio­na­les y com­ple­men­ta­rias» que inclu­yó el re-pago en dichas pres­ta­cio­nes (como el mate­rial orto­pro­té­si­co). Estas y otras medi­das supu­sie­ron faci­li­da­des para el nego­cio en las con­tra­ta­cio­nes de par­ti­das tan impor­tan­tes como las de las tec­no­lo­gías sani­ta­rias o de la indus­tria far­ma­céu­ti­ca. Indus­tria far­ma­céu­ti­ca, dicho sea de paso, poco intere­sa­da en la inves­ti­ga­ción de las cau­sas y pro­ble­mas de salud poco ren­ta­bles eco­nó­mi­ca­men­te (fre­cuen­tes pero de difí­cil reso­lu­ción o poco fre­cuen­tes, las lla­ma­das enfer­me­da­des raras) pero que por su impor­tan­cia y gra­ve­dad las hace éti­ca­men­te prio­ri­ta­rias para su estu­dio e inter­ven­ción. La cali­dad del sis­te­ma pasa por la inves­ti­ga­ción pro­pia y públi­ca y no por la depen­den­cia de la com­pra de tec­no­lo­gías sani­ta­rias, diag­nós­ti­cas y tera­péu­ti­cas, cada vez más caras mono­po­li­za­das por las gran­des empre­sas del sec­tor. A esta ten­den­cia a nivel esta­tal hay que incor­po­rar inevi­ta­ble­men­te el con­tex­to inter­na­cio­nal que las pro­mue­ve, como los infor­mes del Ban­co Mun­dial en los años 1987 y 1993 y otros más recien­tes de la Unión Euro­pea que abo­gan por la nece­si­dad de adop­tar cri­te­rios mer­can­ti­les en los ser­vi­cios públi­cos de sani­dad y otros sec­to­res como el de la educación.

En la actua­li­dad el ata­que y retro­ce­so de «lo públi­co», peli­gran aún más con los nue­vos inten­tos pri­va­ti­za­do­res del gobierno del PP de la Comu­ni­dad de Madrid y el RD-ley que esta­mos comen­tan­do. Que duda cabe que el sis­te­ma sani­ta­rio públi­co en Anda­lu­cía y en el res­to del Esta­do espa­ñol ha supues­to un logro que debe defen­der­se «con uñas y dien­tes» como una con­quis­ta de la cla­se tra­ba­ja­do­ra. Un avan­ce en muchos sen­ti­dos, sobre todo en lo que res­pec­ta a su uni­ver­sa­li­dad y la cali­dad de la aten­ción y for­ma­ción de sus pro­fe­sio­na­les sani­ta­rios y no sani­ta­rios. Que pese a los pro­ble­mas de raíz, las per­so­nas se for­man, se invo­lu­cran y dan lo mejor de sí cuan­do saben que atien­den a todas y a todos, cuan­do se saben par­te de un colec­ti­vo de un bien común. Ese aspec­to sub­je­ti­vo tan impor­tan­te es el que qui­zás, haya impe­di­do y esté impi­dien­do que no todos los inten­tos pri­va­ti­za­do­res se hayan podi­do implantar.

Todas las mejo­ras con­se­gui­das en el ámbi­to sani­ta­rio, pese a todos los retro­ce­sos y pro­ble­mas comen­ta­dos, se hacen más evi­den­tes cuan­do lo com­pa­ra­mos con otros paí­ses capi­ta­lis­tas más ricos y reac­cio­na­rios ‑en tér­mi­nos glo­ba­les- como Esta­dos Uni­dos o Ale­ma­nia. El SNS del Esta­do espa­ñol es, pese al tópi­co xenó­fo­bo y las tesis racis­tas de la inep­ti­tud de los pue­blos del sur de Euro­pa, del menos malo del mun­do y sus pro­fe­sio­na­les y su orga­ni­za­ción en gene­ral son mucho mejo­res si lo com­pa­ra­mos con otros paí­ses anglo­sa­jo­nes. Recien­te tene­mos el mayor escán­da­lo sani­ta­rio pro­du­ci­do en Gran Bre­ta­ña, en don­de el gobierno ha teni­do que reco­no­cer, y pedir per­dón, por la muer­te de más de 20.000 pacien­tes de mayor edad. Al menos cator­ce hos­pi­ta­les están has­ta aho­ra invo­lu­cra­dos, sobre todo en el cen­tro de Ingla­te­rra, en el con­da­do de Statt­fordshi­te, don­de los pacien­tes se vie­ron pri­va­dos de la aten­ción más ele­men­tal, como agua y ali­men­tos. Esta situa­ción de las tam­bién supues­tas bon­da­des del esta­do de «bien­es­tar» vie­ne de anti­guo con las medi­das decre­ta­das por Mar­ga­ret Tat­cher que intro­du­jo mode­los de ges­tión pri­va­da en los hos­pi­ta­les públi­cos, y que han con­ti­nua­do en los pos­te­rio­res y dife­ren­tes gobier­nos has­ta la actua­li­dad con una polí­ti­ca sani­ta­ria cen­tra­da en el con­trol del gas­to y una desidia e indi­fe­ren­cia de los res­pon­sa­bles polí­ti­cos, sani­ta­rios y ges­to­res pro­fe­sio­na­les por la cali­dad y por la salud de su pobla­ción enferma.

Una socie­dad capi­ta­lis­ta, como la nues­tra, depen­de, entre otras cosas, de pro­mo­ver el con­su­mo de sus habi­tan­tes para no caer en las cri­sis de super­pro­duc­ción. Es por ello que des­de hace déca­das unas de las medi­das que se implan­ta­ron fue el cré­di­to bara­to a los par­ti­cu­la­res para que con­su­mie­ran cuan­to más, mejor. El con­su­mis­mo fue pro­mo­vi­do a unos nive­les irra­cio­na­les y en todas las áreas, y el con­su­mis­mo sani­ta­rio no iba a ser menos. La exce­si­va medi­ca­li­za­ción y abu­so de diag­nós­ti­cos y tra­ta­mien­tos, muchas veces no nece­sa­rios, ha sido otro de los pro­ble­mas que se vie­ne arras­tran­do y que agra­va, aún más en momen­tos de cri­sis, la fal­ta de recur­sos para finan­ciar a los sis­te­mas públi­cos de salud. Esta situa­ción actual de cri­sis pro­fun­da de los sis­te­mas capi­ta­lis­tas, inclui­do el nues­tro, lle­va al gobierno a recor­tar e inten­tar erra­di­car de un plu­ma­zo los logros alcan­za­dos en los últi­mos años. Sin embar­go, y vol­vien­do al RD que comen­za­mos ana­li­zan­do, las cau­sas que el gobierno del PP adu­ce sobre la insos­te­ni­bi­li­dad del sis­te­ma son otras:

la ausen­cia de nor­mas comu­nes sobre el ase­gu­ra­mien­to en todo el terri­to­rio nacio­nal, el cre­ci­mien­to des­igual en las pres­ta­cio­nes del catá­lo­go, la fal­ta de ade­cua­ción de algu­nas de ellas a la reali­dad socio­eco­nó­mi­ca y la pro­pia fal­ta de rigor y énfa­sis en la efi­cien­cia del sis­te­ma han con­du­ci­do al Sis­te­ma Nacio­nal de Salud a una situa­ción de gra­ve difi­cul­tad eco­nó­mi­ca sin pre­ce­den­tes des­de su creación […].

Lla­ma pode­ro­sa­men­te la aten­ción la fal­ta de rigor y sim­ple­za a la que se tie­ne que recu­rrir para no decir la ver­dad de la inten­ción de esta nor­ma. Las cau­sas pro­fun­das de la insos­te­ni­bi­li­dad del sis­te­ma sani­ta­rio, que son las mis­mas que las cau­sas pro­fun­das de la insos­te­ni­bi­li­dad del sis­te­ma polí­ti­co some­ti­dos a los vai­ve­nes de las cri­sis capi­ta­lis­ta en la que se basa, son sus­ti­tui­das por aspec­tos muy secun­da­rios del pro­ble­ma como que las pres­ta­cio­nes sani­ta­rias son dife­ren­tes en los terri­to­rios del Esta­do espa­ñol, (se entien­de que lo que se pre­ten­de son pres­ta­cio­nes míni­mas e igual para todos). O des­ta­car como cau­sa los reite­ra­dos pro­ble­mas de efi­cien­cia, o sea de ges­tión de la admi­nis­tra­ción públi­ca y los suce­si­vos gobier­nos de PSOE y PP. Se nos tra­ta de con­ven­cer que el cre­ci­mien­to des­igual de las pres­ta­cio­nes y la fal­ta de rigor y énfa­sis en la efi­cien­cia del sis­te­ma ha con­du­ci­do a la situa­ción de gra­ve difi­cul­tad eco­nó­mi­ca del SNS.

Y ante esta situa­ción de des­pres­ti­giar, y des­pres­ti­giar­se, la solu­ción es aca­bar con el con­cep­to de sis­te­ma sani­ta­rio uni­ver­sal no solo como un dere­cho bási­co sino como una nece­si­dad vital de la pobla­ción y vol­ver al mode­lo de ase­gu­ra­mien­to. Este cam­bio cua­li­ta­ti­vo tan impor­tan­te sig­ni­fi­ca que la asis­ten­cia sani­ta­ria en el Esta­do espa­ñol sólo la reci­bi­rán los que osten­ten (y demues­tren) su con­di­ción de ase­gu­ra­do. Una acti­tud xenó­fo­ba que deja fue­ra de la pres­ta­ción (a excep­ción de las urgen­cias lo que pro­vo­ca­rá satu­rar­las aún más) a la per­so­nas inmi­gran­tes (sin regu­la­ri­za­ción) o no inmi­gran­tes que ni siquie­ra se ins­cri­ben en el paro pero están en esta­do de penu­ria eco­nó­mi­ca. Habrá que demos­trar dicha penu­ria eco­nó­mi­ca para ser con­si­de­ra­do ase­gu­ra­do. Ade­más, el incre­men­to del re-pago en medi­ca­men­tos y otras pres­ta­cio­nes (como el trans­por­te en ambu­lan­cias) supo­ne un nue­vo gol­pe a la equi­dad, ya que se verán afec­ta­das espe­cial­men­te las pobla­cio­nes más vul­ne­ra­bles por su dis­per­sión o por su fal­ta de recursos.

La uni­ver­sa­li­dad, la aten­ción sani­ta­ria como un dere­cho de todos y como una nece­si­dad vital, es, jun­to a la equi­dad, las prin­ci­pa­les señas de iden­ti­dad de un sis­te­ma sani­ta­rio públi­co, dar y ofre­cer según las nece­si­da­des, dan­do más al que más lo nece­si­ta. Si a esto aña­di­mos la eli­mi­na­ción «de fac­to» de los aspec­tos de pre­ven­ción y pro­mo­ción de la salud que sin la uni­ver­sa­li­za­ción de la asis­ten­cia pier­de su sen­ti­do, el impac­to de estas medi­das sobre la mor­bi­li­dad y mor­ta­li­dad de nues­tro pue­blo se cons­ta­ta­rá en un futu­ro no muy lejano.

Tras la apro­ba­ción de este RD, el gobierno de la Comu­ni­dad de Madrid (Igna­cio Gon­zá­lez) rápi­da­men­te ela­bo­ra un pro­yec­to que inclu­ye pri­va­ti­zar la ges­tión de seis hos­pi­ta­les públi­cos y el 10% de los cen­tros de salud del terri­to­rio. En Cas­ti­lla-La Man­cha, Mª Dolo­res de Cos­pe­dal quie­re hacer otro tan­to con cua­tro hos­pi­ta­les de esa comu­ni­dad. La Comu­ni­dad Valen­cia­na, don­de el 20% de la pobla­ción ya tie­ne como cen­tro de refe­ren­cia un hos­pi­tal públi­co con con­trol pri­va­do, fue el pri­me­ro en abrir esta sen­da, el hos­pi­tal de La Ribe­ra en Alzi­ra des­de 1999 en manos de un con­sor­cio for­ma­do por el gru­po de ges­tión sani­ta­ria, Ribe­ra; la ase­gu­ra­do­ra médi­ca, Ades­las; la inmo­bi­lia­ria Luba­sa y la cons­truc­to­ra Dra­ga­dos. La reac­ción de la pobla­ción de Madrid por el pri­me­ro de los pro­yec­tos no se ha hecho espe­rar, un recha­zo masi­vo de sus pro­fe­sio­na­les sani­ta­rios y no sani­ta­rios y de la pobla­ción a la que atien­de, una ver­da­de­ra marea blan­ca que con­ti­núa en la lucha lo que, por aho­ra, ha logra­do redu­cir par­te de sus pretensiones.

Ya nadie duda que los sis­te­mas sani­ta­rios públi­cos ‑de finan­cia­ción y de ges­tión públi­ca- pro­duz­can bene­fi­cios incues­tio­na­bles al con­jun­to de su pobla­ción. Sin embar­go, la con­tra­dic­ción que supo­ne implan­tar un ser­vi­cio públi­co don­de la finan­cia­ción, la pro­vi­sión y la ges­tión sea real­men­te públi­ca es impo­si­ble en un sis­te­ma basa­do en las empre­sas pri­va­das y con áni­mo de lucro en todos los sec­to­res de la eco­no­mía capitalista.

Y ese es el camino, defen­der e impe­dir los retro­ce­sos de las con­quis­tas alcan­za­das hace ya un tiem­po. Sabien­do que defen­der los ser­vi­cios públi­cos, como la sani­dad y la edu­ca­ción, son refor­mas, mejo­ras par­cia­les que supo­nen un paso más en la con­se­cu­ción de cam­bios más pro­fun­dos en nues­tra socie­dad. Una socie­dad don­de la ban­ca y los sec­to­res estra­té­gi­cos de la eco­no­mía (ener­gía, medios de comu­ni­ca­ción, indus­trias agro­ali­men­ta­rias, del sec­tor sani­ta­rio, entre otros) que lo envuel­ven todo, sean públi­cos, basa­dos en las nece­si­da­des de su pobla­ción y no en los bene­fi­cios eco­nó­mi­cos de una mino­ría. Enton­ces esta­re­mos ante una autén­ti­ca demo­cra­cia que vele por todos y todas. El capi­ta­lis­mo nos demues­tra cada vez más cla­ra­men­te, cri­sis a cri­sis, que es incom­pa­ti­ble con dicha demo­cra­cia y con autén­ti­cos ser­vi­cios públi­cos cla­ves y esen­cia­les para su pobla­ción. Solo en un Esta­do don­de no que­pa la pro­pie­dad pri­va­da de las media­nas y gran­des empre­sas podrá sos­te­ner y man­te­ner un Sis­te­ma Públi­co de Salud uni­ver­sal y ver­da­de­ra­men­te equitativo.

Con­cep­ción Cruz Rojo (mili­tan­te del Sin­di­ca­to Anda­luz de Trabajadores/​as (SAT) – Sec­ción: Uni­ver­si­dad de Sevi­lla (US)
Sevi­lla, 4 de abril de 2013